신생아 입원진료를 제외한 2세 미만 영유아의 입원진료「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

보건복지부 고시 제2023-241호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2023-238호, 2023.12.11.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2023년 12월 13일

보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 중 4란 대상 “｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 제3호가목2)에 따른 신생아 입원진료”를 “｢국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료”로 하고, 24란을 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
24	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진 료를 제외한 2세 미만 영유아의 입원진료	F027

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2024년 1월 1일 진료분부터 적용한다.

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 신·구조문 대비표

□ 관련근거

❍ 「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 개정(대통령령 제33844호, 2023.11.7. 공포)

❍ 보건복지부 고시 제2023-240호(2023.12.13.) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

❍ 보건복지부 고시 제2023-241호(2023.12.13.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

 

□ 개정사유

❍ 「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 2호가목2)의 개정에 따라, 2세 미만 영유아의 입원진료 본인부담률 경감이 확대되어 신생아 또는 신생아가 아닌 2세 미만 영유아의 입원진료 시 명세서 구분을 위한 특정기호 신설 및 개정

 

□ 주요 개정내용

❍ 별표 6 특정기호 코드 Ⅷ. 기타 개정

- (특정기호 F005) 신생아* 입원진료 시, 본인부담금 면제하는 경우

- (특정기호 F027) 신생아가 아닌 2세 미만 영유아**의 입원진료 시, 본인부담금 면제하는 경우

* “신생아 입원진료시 본인부담금 면제대상 적용범주”(보건복지부 고시 제2009-135호(’09.7.8.시행)에 따름

**“2세 미만 영유아 입원진료 시 본인부담금 면제 대상 적용 방법”(보건복지부 고시 제2023-240호(’24.1.1.시행)에 따름

구분	대 상	특정기호	비고
4	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료	F005	개정
24	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료를 제외한 2세 미만 영유아의 입원진료	F027	신설

 

※ 시행일: 2024년 1월 1일 진료분부터 적용

□ 관련근거

❍ 「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 개정(대통령령 제33844호, 2023.11.7. 공포)

❍ 보건복지부 고시 제2023-240호(2023.12.13.) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

❍ 보건복지부 고시 제2023-241호(2023.12.13.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

 

□ 주요 개정내용

❍ 별표 6. 특정기호 코드 Ⅷ. 기타 개정

- 신생아* 입원진료 관련 특정기호 ‘F005’ 대상 설명란 개정

- 신생아 입원진료를 제외한 2세 미만 영유아** 입원진료 관련 특정기호 ‘F027’ 신설

* “신생아 입원진료시 본인부담금 면제대상 적용범주”(보건복지부 고시 제2009-135호(’09.7.8.시행)에 따름

**“2세 미만 영유아 입원진료 시 본인부담금 면제 대상 적용 방법”(보건복지부 고시 제2023-240호(’24.1.1.시행)에 따름

구분	대 상	특정기호	비고
4	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료	F005	개정
24	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료를 제외한 2세 미만 영유아의 입원진료	F027	신설

 

□ 기본방안

❍ (특정기호 F027) 신생아 입원진료를 제외한 2세 미만 영유아 입원진료 본인일부부담금 산정방법

▸ 대상 보험자종별 : 건강보험(차상위 포함), 7개 질병군, 신포괄 해당 ▸ 대상명세서 : 입원명세서 * 단, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국은 제외 ▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스 등”), 전산매체, 서면청구 모두 적용

 

□ 요양급여비용명세서 작성방법

❍ 2세 미만 영유아 입원진료 본인일부부담금 산정방법

구분	입원 본인부담률	특정기호
「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료 (조산아, 저체중 출생아 포함)	0%	F005
「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료를 제외한 2세 미만 영유아의 입원진료	0%	F027

 

구분	입원 본인부담률	특정기호
「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료 (조산아, 저체중 출생아 포함)	0%	F005
「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료를 제외한 2세 미만 영유아의 입원진료	0%	F027

 

※ 특정기호는 명일련 단위 특정내역 MT002(특정기호)에 기재

※ 특수장비(CT, MRI, PET) 포함하여 본인부담 면제임

단, 식대는(가산식대 포함)는 50% 본인부담(차상위 본인부담경감대상자는 식대(가산식대는 제외)는 20%)임

※ 신생아 : 「모자보건법」 제2조제4호에 따라 출생 후 28일 이내의 영유아
조산아: 재태기간 37주 미만인 자
저체중 출생아: 출생체중 2,500g 이하인 자

 

□ 질의응답

연번	질의	답변
1	적용대상자 및 보험자 종별은?	○ 신생아가 아닌 2세 미만 영유아*이면서, 건강보험(차상위 포함) 대상자에 한함 * “2세 미만 영유아 입원진료 시 본인부담금 면제 대상 적용 방법”(보건복지부 고시 제2023-241호(’24.1.1.시행)에 따름
2	시행일은?	○ 2024.1.1. 입원 진료분부터 적용함
3	신생아가 아닌 2세미만 영유아 입원진료 시, 청구명세서 기재내역은?	○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT002'란(특정기호)에 ’F027‘을 기재함
4	별도 본인부담률을 적용하고 있는 항목의 본인부담률은?	○「국민건강보험법 시행령」제19조제1항[별표2]의 본인부담률을 따름 - 기본식대 50%(차상위 20%), 가산식대 50%(차상위 0%) - 상급종합 병원 2인실 50% · 3인실 40%, 병원급 이상 2인실 40% · 3인실 30% - 한방 추나요법 50%(차상위 30%·40%), 80% - 선별급여 30%, 50%, 80%, 90%
5	다른 본인부담 경감대상과 동시 적용되는 경우 특정기호 기재방법은?	○ 본인부담률이 낮은 특정기호를 우선하여 각각 기재함 * (예시) 희귀난치 산정특례 관련 입원진료를 받은 신생아가 아닌 2세 미만환자(등록번호: 2112345678)의 경우
6	시행일 전부터 계속 입원 중인 경우, 명세서 작성방법은?	○ 신생아가 아닌 2세 미만 영유아의 진료분 명세서는 시행일 전․후에 따라 별도 작성․청구함 - 시행일 이후 명세서에 한하여 특정내역 구분코드 ‘MT002'란(특정기호)에 ’F027‘을 기재함 *F018: 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호자목에 따른 15세이하 아동의 입원진료 **F019: 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 따른 6세미만 아동의 입원진료
7	입원 시 생후 일수에 따른 명세서 작성방법은?	○ 신생아, 신생아가 아닌 2세 미만 영유아 입원진료 본인부담률 관련 특정기호가 각각 다르므로 - 입원 시 요양개시일(최초입원개시일)과 생후 일수를 비교하여 해당하는 특정기호를 기재하여 청구함 *F005: 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호가목2)에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 신생아 입원진료
8	계속 입원 중인 대상자가 2세 미만에서 2세 이상이 된 경우, 명세서 작성방법은?	○ 2세가 된 날부터의 진료분 명세서는 별도 작성·청구함 - 2세 미만 진료분 명세서에 한하여 특정내역 구분코드 ‘MT002'란(특정기호)에 ’F027‘을 기재함 * 청구구분 ‘3’(분리청구)인 경우 기청구명세서의 접수번호, 명일련번호 및 최초입원개시일을 기재함
9	계속 입원 중인 신생아 본인부담 면제 대상자의 경우, 명세서 작성방법은?	○ 기존의 신생아 본인부담 면제를 적용하여 계속 입원중인 대상자의 진료분 명세서는 특정내역 구분코드 ‘MT002’란(특정기호)에 ‘F005’를 기재하여 청구함 - 이 때, 특정기호 ’F027‘는 기재하지 않음 ※ “신생아 입원진료시 본인부담금 면제대상 적용범주”(보건복지부 고시 제2009-135호(’09.7.8.시행)에 따름
10	(질병군 포괄수가제 또는 신포괄지불제도 시범사업) 신생아가 아닌 2세미만 입원진료 시, 명세서 작성방법은?	○ 신생아※가 아닌 2세 미만의 입원진료 발생 시 ‘MT002'란(특정기호)에 ’F027‘을 기재하여 한 건의 명세서로 청구함. ※ 신생아 범주에 해당하는 경우 질병군(또는 신포괄지불제도 시범사업) 적용제외 되며, 행위별수가제 청구 대상임
11	(질병군 포괄수가제 또는 신포괄지불제도 시범사업) 계속 입원 중 2세 미만에서 2세 이상이 된 경우 명세서 작성방법은?	○ 질병군 명세서 또는 신포괄수가 명세서는 반드시 한 건의 명세서로 청구하여야 하므로, 계속 입원 중인 경우 입원 시점 연령을 기준으로 한 본인부담률을 퇴원 시까지 적용함 - 다만, 질병군 포괄수가제 입원일수 30일 초과, 신포괄지불제도 상·하단열외군 및 입원일수 90일 초과의 경우 행위별수가제와 동일하게 분리 청구